中信湘雅卢光琇科普:同样是促排界的顶流克罗米芬与来曲唑哪个好?

时间:2022-02-09 10:30 来自: 生殖中心

  中信湘雅卢光琇科普:同样是促排界的顶流克罗米芬与来曲唑哪个好?

  不孕症中排卵障碍就像种地长不成种子一样,不能生长出很好的秧苗,当然无法获得很好的收成。对这类患者最直接的治疗就是用促排卵药物帮助其排卵。在常用的促排卵处方中,有时是克罗米芬,有时是来曲唑,哪个好呢?

  排卵障碍是女性不孕症最常见的原因,占女性不孕症的30%,此类患者需促排卵助孕。目前克罗米芬及来曲唑为最常用的口服促排卵药物。这两种促排卵药物孰优孰劣呢?

  半个世纪以来,克罗米芬一直作为促排卵,尤其是PCOS患者促排卵的标准一线药物,排卵率将近85%,3~4个周期的累计妊娠率35%~40%,当然有排卵不一定会怀孕,一般促排卵总是要耐心一点的。克罗米芬目前仍然在临床常规使用,从周期的第3~5天开始,每天50~100mg,共5天。

  后来居上的来曲唑原先只是一种抗乳腺癌药物,它主要是对抗雌激素合成的关键酶——芳香化酶,让雌激素水平降低,反馈性促使促性腺激素分泌促进卵泡发育。这个芳香化酶抑制剂在生殖领域用于促排卵近20年,经历了突飞猛进的发展。近年来,越来越多的研究结果表明来曲唑的促排卵效果并不亚于克罗米芬,对于某些患者甚至更优于克罗米芬。

  虽然都是促排卵药物,但是两者药理机制是不同的:克罗米芬是一种雌激素拟似物,竞争性结合中枢的雌激素受体,造成中枢低雌激素的信号,反馈性促进垂体分泌FSH,发挥促排卵作用。来曲唑是一种外周性的芳香化酶抑制剂,通过抑制外周组织雌激素的合成来诱导垂体分泌FSH,从而促进卵泡发育。

  由于两种促排卵药物的作用机制不同,故对卵泡发育、子宫内膜生长、卵泡排出、及外周血激素都有不同的影响:

  一、对子宫内膜的影响

  克罗米芬在子宫内膜的抗雌激素作用,影响了子宫内膜的发育及宫颈粘液的性状,因此克罗米芬促排卵时内膜偏薄,宫颈粘液少;

  而来曲唑没有特异性竞争雌激素受体的作用,故对子宫内膜的发育影响较小,内膜厚度介于自然周期和克罗米芬周期之间。

  有文献报道,来曲唑促排卵周期的子宫内膜有相对较好的厚度。

  二、药物的半衰期

  克罗米芬半衰期长达2周,在体内持续作用1~2个月,而来曲唑的半衰期约45小时,所以可以迅速清除,这样晚卵泡发育时雌二醇水平升高,一方面促进子宫内膜生长发育,另一方面雌激素的负反馈及时停止了FSH分泌,并正反馈诱发LH峰值,促进优势卵泡的排出。

  三、多卵泡发育

  来曲唑促排卵时晚卵泡期升高的雌激素水平反馈抑制FSH,抑制多卵泡发育,进而降低多胎妊娠率。克罗米芬则没有此功效,它的对中枢的作用持续,故有多卵泡持续发育的风险。

  临床运用应结合以上药物机制,综合考虑患者的病史、自然周期有无优势卵泡发育、优势卵泡发育状况、体重指数、是否存在胰岛素抵抗、之前促排卵周期的卵泡发育数目、快慢及排卵状况,对促排卵方案和剂量作出个体化制定。

  四、克罗米芬适应人群

  1、青春期发病的PCOS患者,“苗条”体型患者,可首选克罗米芬促排卵治疗,剂量50~100mg/天,第二周期以后可联用促性腺激素。

  2、优势卵泡容易提早排掉的“小卵泡综合征”患者,适当选择克罗米芬促排卵;

  五、来曲唑适应人群

  1、对于体型肥胖的PCOS患者,推荐在适当减轻体重后,用来曲唑(可联用促性腺激素)促排卵。

  2、卵泡黄素化不破裂综合症(HCG或LH峰值48小时后卵泡不塌陷)的患者,推荐来曲唑联合促性腺激素促排卵。

  3、有复发性流产、宫腔问题的患者,推荐使用来曲唑联用促性腺激素,改善卵泡质量,并少影响子宫内膜生长。

  4、自然周期有优势卵泡排卵者,在人工授精或试孕过程中,推荐来曲唑或促性腺激素,或二者联用。

  5、用克罗米芬促排卵后无优势卵泡发育的“抵抗者”,则换用来曲唑联用促性腺激素;

  所以,克罗米芬与来曲唑两种促排卵药物各有优势,适用于不同的患者。孰优孰劣?至今无法分出胜负。临床上对于不同的患者,不同周期,医生会选用不同的促排卵方案及剂量,这都是为了物尽其用,扬长避短。一般遵循先简单后复杂、先低效后强效、先低成本后高成本的原则。

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